TOESTEMMINGSVERKLARING ONDERZOEK EN BEHANDELING NEK BIJ MANUALWORLD
Met het ondertekenen van dit formulier verklaar ik akkoord te gaan met onderzoek en behandeling van mijn nek. Ik verklaar mij ook bewust te zijn van eventuele onverwachte bijwerkingen en complicaties, die de behandeling met zich mee kan brengen. Dit is mondeling met mij besproken en heb ik begrepen.
Ik weet waar ik de informatie over deze bijwerkingen en behandeling kan terugvinden:
Naam cliënt: Mevr./Dhr. _______________________________
Geboortedatum: _______________
In het gesprek over onderzoek/behandeling is stilgestaan bij:
● Wat onderzoek en behandeling inhoudt
● Mogelijke voordelen en risico’s van de voorgestelde behandeling
● Het kunnen stellen van vragen
● Mogelijkheid voor de patiënt om voor een andere behandeling te kiezen
Amsterdam / Haarlem, ____-____-________
Handtekening therapeut: _____________________________
Ik verklaar dat:
● Ik voldoende geïnformeerd ben over de voorgestelde behandeling
● Ik deze informatie ook begrepen heb
● Ik toestemming geef voor het uitvoeren van de voorgestelde behandeling
● Ik toestemming geef voor onderzoek, mobilisaties, manipulaties en oefentherapie van de nek
Amsterdam / Haarlem, ____-____-________
Handtekening cliënt: _______________________